surat pernyataan orang tua data ekonomi

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

(Diisi oleh Kepala Keluarga/Wali)

Dengan ini, Saya :

Nama                                           : Edi Suriono

Pekerjaan                                     : Karyawan Swasta

Alamat Kantor                               : Jl. Binjai Kp. Lalang, Sumatera Utara

Alamat Tempat Tinggal               : Jl. Pringgan Gg. Setia Dusun 1

Orang tua/wali dari :

Nama                                          : Anisa Fitri

No SNMPTN/SBMPTN             : 4160142461

Menyatakan bahwa :

1.      Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran mahasiswa baru Unand, sebagai syarat penentuan Level UKT untuk biaya pendidikan di Universitas Andalas dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar- benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai orang tua (wali) calon mahasiswa baru Universitas Andalas.

2.      Bersedia memenuhi kewajiban membayar Level UKT yang ditentukan.

3.      Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya maka saya bersedia menerima sanksi dari Universitas Andalas, termasuk jika putra/putrid saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Andalas.

               Medan, 19 Mei 2016

 Menyetujui,                                                    Yang Menyatakan,

Matera Rp. 6.000,-

i

                       ( Anisa Fitri )                                                       ( Edi Suriono )